logo
  • Anticamera
    022 44-11-85
  • Informații
    022 43-85-15
  • Introducere

    Echinococoza este o patologie endemică pentru Republica Moldova. Nivelul morbidităţii în diferite regiuni oscilează de la 3,4 până la 9,7 la 100 mii de populaţie și, cu regret, nu are tendinţa spre scădere [2].

    Primele stadii ale maladiei sunt asimptomatice, fapt ce duce la adresarea tardivă la medic. Mai mult de 50% din pacienţi sunt spitalizaţi cu forme complicate ale maladiei [1, 3]. În aceste condiţii, crește brusc riscul intervenţiei chirurgicale, se înrăutăţesc rezultatele postoperatorii, ducând la complicaţii și intervenţii chirurgicale reconstructive repetate [4, 5].

    În complexul factorilor care ameliorează rezultatele tratamentului chirurgical al leziunilor de focarale ficatului, de rând cu perfecţionarea tehnicii și a tacticii operatorii, un rol important îl are conduita adecvată a pacienţilor în toate etapele perioadei postoperatorii, luând în consideraţie riscul dezvoltării modificărilor patomorfologice specifice [6, 7].

    Scopul studiului este depistarea particularităţilor patogeniei complicaţiilor perioadei postoperatorii timpurii la pacienţii cu echinococoza ficatului și elaborarea măsurilor care ar permite ameliorarea rezultatelor tratamentului chirurgical.articol 14

    Material și metode

    Studiul dat s-a bazat pe rezultatele examinării și tratamentului a 238 de bolnavi cu echinococoză hepatică, care au fost trataţi în clinică din 1996 până în 2016, cu vârsta de la 15 până la 75 de ani. Monitoringul de diagnostic a inclus testele clinice de laborator, testele imunologice, USG, metode radiologice și radiologice cu contrast, TC, MRT.

    Dimensiunile chisturilor hidatice variau de la 6 până la 30 cm în diametru. Chisturi solitare au fost depistate la 172 (72,1%) pacienţi, chisturi multiple – la 64 (27,9%). Chisturi solitare gigante au fost la 23 (9,6%) pacienţi. Chisturile hidatice se aflau în diferite stadii de dezvoltare: chisturi necomplicate – la 112 (47,2%) pacienţi, chisturi supurate – la 99 (41,8%), chisturi calcinate – la 27 (11%). Alegerea intervenţiei chirurgicale se determina individual, luând în con-sideraţie starea bolnavului, prezenţa complicaţiilor, patologiei concomitente și vârstei.

    Există părerea că înlăturarea radicală a capsulei fibroase este o rezervă importantă pentru micșorarea frecvenţei recidivelor adevărate ale echinococozei hepatice, dar lăsarea capsulei e posibilă numai dacă ea este situată prea aproape de vasele mari și căile biliare. Rezecţiile extensive sunt însă adesea însoţite de complicaţii și mortalitatea depășește mortalitatea la alte tipuri de operaţii.

    Noi am efectuat următoarele intervenţii chirurgicale:

    1. Echinococectomia deschisă cu rezecţia parţi-ală a capsulei fibroase a fost efectuată la 168 (70,6%) pacienţi, la 34 pacienţi (20,2%) operaţia a fost finalizată cu omentoplastie combinată cu compoziţii adezive. În restul cazurilor, operaţia s-a finalizat cu drenarea cavităţii reziduale și a spaţiului subhepatic.
    2. Perichistectomia a fost efectuată la 48 (20,2%) pacienţi.
    3. Rezecţia atipică a ficatului împreună cu chistul hidatic a fost efectuată la 15 (6,3%) pacienţi.
    4. Echinococectomia laparoscopică – 7 (2,9) pacienţi.

    Ponderea complicaţiilor postoperatorii timpu-rii: 1. Formarea fistulelor biliare externe și fistulelor biliopurulente – 21 (8,8%). 2. Supurarea cavităţii fibroase reziduale – 8 (3,45). 3. Hemoragia din bontul ficatului – 5 (2,1%). 4. Peritonita biliară – 2 (0,8%). 5. Insuficienţa hepatică și renală – 12 (5%).

    Mortalitatea postoperatorie a fost de 5 (2,1%) cazuri.

    Cel mai mare grup a constat din pacienţi cu fistule externe. Comunicaţiile chistico-biliare au fost depistate la 42 (18%) din toţi pacienţii operaţi. Datorită faptului că după înlăturarea conţinutului chistic scade presiunea intrachistică, timp de 20-30 de minute, și uneori chiar peste 24 de ore se deschid fistule biliare mici, care nu se văd în timpul operaţiei, în toate cazurile a fost efectuată revizia minuţioasă a cavităţii reziduale. Pentru aceasta, după evacuarea conţinutului chistic și prelucrarea cavităţii reziduale, ea a fost tamponată cu o meșă din tifon, până se efectuau următoarele etape ale operaţiei. În locu-rile unde meșa se îmbiba cu bilă, se controlau și se suturau căile biliare cu aplicarea aţei atraumatice. La 2 pacienţi, când în lumenul chistului hidatic se deschidea un duct biliar segmentar mare cu eliminare abundentă a bilei, după suturarea lui a fost aplicată o microcolecistostomă de decompresie, care s-a înlăturat peste 2 săptămâni, fapt ce a ameliorat perioada postoperatorie.

    Biliragia se dezvolta, de obicei, la a 2-7-a zi după operaţie la pacienţii cu forme complicate de echinococoză, cu pereţii fibroși „carcase” după echinococectomii deschise cu perichistectomie parţială. Volumul bilei eliberate varia între 30 și 500 ml timp de o zi.

    Când volumul bilei nu depășea 200 ml în zi, noi am obţinut rezultate bune prin metode conservatoare, care includeau terapia generală și locală. Pacienţilor li s-au prescris spasmolitice, preparate reologice, soluţie de magnezie sulfurică per os. Local, cavitatea reziduală a fost spălată cu antibiotice, antiseptice și enzime proteolitice. Odată cu reducerea cantităţii bilei eliberate din fistula, cu urmărirea obliteraţiei, a fost efectuată fistulografia, s-au introdus preparate sclerozante.

    Dacă, în ciuda măsurilor conservatoare, fistulele biliare n-au avut tendinţă de închidere, se aplica papilosfincterotomia endoscopică dozată, care a fost efectuată la 7 (33,3%) pacienţi, nu mai devreme de 10-14 zile după operaţie, ceea ce a permis micșora-rea scurgerii bilei într-un timp scurt. În grupul dat reintervenţii chirurgicale n-au fost necesare.

    Supurarea cavităţii fibroase reziduale a avut loc la 8 (3,4%) pacienţi cu echinococoză hepatică supurată, care a fost cauzată de drenarea neadecvată a cavităţii reziduale, de acumularea și supurarea exsudatului. Pacienţii din grupul dat au primit tratament antitoxic și antibacterian, asanarea prin dren a cavităţii reziduale, administrarea antibioticelor și enzimelor proteolitice. La 4 pacienţi s-a efectuat irigarea de curgere-aspiraţie a cavităţii fibroase, evitând astfel intervenţia operatorie repetată. În 3 cazuri, problema a fost rezolvată prin puncţia și asanarea minim invazivă a cavităţii sub controlul USG. Doi pacienţi au fost operaţi repetat. Necesitatea intervenţiilor chirurgicale repetate reconstructive a apărut ca urmare a diferitor erori de diagnostic, tactice și tehnice. Operaţiile repetate includeau excizia maximă a capsulei reziduale fibroase, cu drenarea adecvată. Cazuri mortale în grupul dat n-au fost înregistrate.

    Un grup de pacienţi cu mortalitatea cea mai mare a inclus 12 (5%) persoane cu insuficienţă hepatico-renală, apărută în perioada postoperatorie la cei cu chisturi hidatice gigante supurate, care ocupau practic tot lobul drept. Vârsta bolnavilor din grupul dat era cuprinsă între 65 și 85 de ani. La momentul internării, starea acestora era gravă, cu semne de intoxicaţie purulentă și insuficienţă hepatică ascunsă.

    Dimensiunile chistului hidatic variau între 20 și 35 de cm. Pacienţii din grupul dat, pentru reducerea riscului complicaţiilor postoperatorii, necesitau o pregătire intensivă preoperatorie de scurtă durată în secţia de reanimare, îndreptată spre detoxicarea și ameliorarea funcţiei sistemului cardiovascular.

    Deoarece la dezvoltarea insuficienţei hepatice contribuie afectarea circulaţiei sangvine în ficat – pierderea de sânge, traumatizarea ţesutului hepatic, tulburarea microcirculaţiei, volumul intervenţiei chirurgicale a fost redus la minimum: deschiderea, înlăturarea conţinutului chistic și drenarea cavităţii fibroase reziduale.

    În perioada postoperatorie, terapia intensivă de corecţie a continuat, dar, în pofida tuturor măsurilor, la a 2-3-a zi după operaţie, din cauza insuficienţei acute hepatice, au decedat 5 (41,6%) pacienţi. Aceasta se datorează faptului că, pe fondul adaptării continue a organismului la chisturi hidatice gigante, chiar și o mică intervenţie chirurgicală declanșa trecerea insuficienţei hepatice ascunse în forma acută și un nivel înalt al mortalităţii.

    Hemoragii și biliragie în perioada postoperatorie timpurie a apărut la 3 pacienţi după operaţii radicale: perichistectomiei – la 1, rezecţiei hepatice atipice – la 2. Doi pacienţi au fost reoperaţi. Decese nu au fost înregistrate.

    Concluzii

    1. Frecvenţa complicaţiilor specifice postoperatorii este direct legată de tipurile operaţiilor efectuate.
    1. Cauza formării fistulelor biliare și supurării capsulei reziduale fibroase a fost prezenţa comunicaţiilor chisto-biliare, rezecţia cruţătoare a capsulei reziduale fibroase și drenarea neadecvată în perioada postoperatorie. La pacienţii cu eliminare abundentă a bilei în perioada postoperatorie tratamentul complex trebuie se includă papilosfincterotomie endoscopică dozată.
    1. Pacienţii cu chisturi hidatice gigante complicate sunt un grup de risc în ceea ce privește dezvoltarea insuficienţei hepatice acute în perioada postoperatorie.

    Bibliografie

    1. Daradkeh S., El-Muntaseb H., Farah G. et. al. Redictors of morbidity and mortality in the surgical management of hidatid cyst of the liver. In: Langebeks Arch. Surg., 2007 Ian.; nr. 392 (1), p. 35-39.
    2. Lungu V., Iarovoi P., Neaga S. et al. Aspecte privind epidemiologia echinococozei umane în RM – studiu retrospectiv. În: Buletinul Academiei de Ştiinţe a Moldovei (ştiinţe medicale), 2008, nr. 3, p. 163-167.
    3. Safioleas M.C., Misiakos E.P., Kouvaraki M. et al. Hydatid disease of the liver: a continuing surgical problem. In: Arch. Surg., 2006; nr. 141, p. 1101-1108.
    4. Schmidt-Matthiesen A., Schott O., Encke A. Surgery возраст, время от начала заболевания до поступления and long-term follow-up of hepatic echinococcosis в клинику, симптомы при поступлении, а также outside endemic regions. In: J. Gastroenterol., 2002 вид хирургического вмешательства. 
    5. Абдуллаев, А.Г., Агаев, Р.М. Лечебная тактика общего состояния пациентов при поступлении и при послеоперационных осложнениях у больных  состояние каждого больного в частности во время эхинококкозом печени с поражением жёлчных операции. В изученном материале смертность протоков. В: Хирургия, 2006, № 7, с. 21-26.   
    6. Халидова Х.А. Характеристика клинико-морфологических и функциональных нарушений печени при эхинококкозе. Автореф. дис. канд. мед. наук. Махачкала, 2002, 21 с.

    Galina PAVLIUC1, Petru BUJOR1, Oleg CRUDU2,

    Viorel MORARU1, Vasile CEAUŞ2,

    Segiu BUJOR1, Maria DANU1,

    1USMF Nicolae Testemiţanu,

    2SCM Sfânta Treime

Dezvoltat WEB-SOLUTION GROUP